Enkel blessure braceadvies

Enkelbraceadvies bij aandoeningen van de enkel

Inleiding 

Enkelklachten komen frequent voor. In 2009 werd geregistreerd dat in Nederland alleen al bij 570.000 sporters per jaar acuut enkelletsel ontstaat. Dit is 16 procent van alle sportblessures. Het aantal enkelletsels bij de niet-sportende bevolking is waarschijnlijk nog groter (gegevens hierover zijn niet bekend). Daarnaast is er nog een groep patiënten met chronische enkel- klachten, aangezien enkelletsel nogal eens leidt tot restklachten in de vorm van persisterende pijn en/of instabiliteit. Dit artikel geeft een overzicht van de pathologie van enkelklachten, de chirurgische therapie en de nabehandeling van de meest voorkomende enkelletsels. 

Pathologie 

Enkelklachten kunnen zowel acuut als geleidelijk ontstaan en beide vormen kunnen leiden tot chronische klachten. De chronische klachten zijn vaak posttraumatisch van aard, soms is er sprake van repeterende microtraumata door overbelasting. 

Acuut ontstane enkelklachten 

Bij een traumatisch letsel maken een goede anamnese en lichamelijk onderzoek veel aanvullende onderzoeken overbodig. Röntgenonderzoek kan verricht worden aan de hand van de Ottawa ankle rules, waarover elders in deze uitgave meer. De acuut ontstane enkelklachten zijn onder te verdelen in weke delen letsels (ligamenten en/of pezen), fracturen en corpus liberum. 

Letsel van het laterale bandapparaat 

Een weke delen letsel aan de laterale zijde van de enkel is in de meerderheid van de gevallen een inversietrauma met letsel van het laterale bandapparaat. Hierbij treedt een combinatie op van geforceerde supinatie van het onderste spronggewricht en adductie van de voorvoet. Hematoomvorming, lokale drukpijn ter hoogte van het lig. talofibulare anterius en een positieve schuifladetest bij uitgesteld fysisch-diagnostisch onderzoek (4-7 dagen na het trauma) zijn zeer suggestief voor een laterale enkelbandruptuur.

Laterale enkelbanddistorsies worden soms geclassificeerd als: 

graad I verrekking

graad II partiële ruptuur

graad III totale ruptuur. 

Bij een graad-I-distorsie is er geen positieve voorste schuifladetest en ontbreekt hematoomvorming. Het onderscheid tussen een partiele en een totale ruptuur is klinisch lastig te maken en heeft voor de verdere behandeling geen consequenties, derhalve is dit graderingssysteem van beperkte waarde. Laxiteit van de laterale enkelbanden is niet alleen zijwaarts en voor-achterwaarts, maar ook rotatoir. Derhalve is het voor een goede uitvoering van de voorste schuifladetest van belang de enkel naar ventraal uit de enkelvork te trekken, met de knie in 90° flexie op de rand van de onderzoeksbank met afhangend been, waarbij de voet eventueel kan endoroteren en het lig. deltoïdeum als centrum van rotatie fungeert. Belangrijk is om ook de contralaterale enkel te beoordelen op laterale enkelbandinstabiliteit. 

Enkeltrauma overzicht

Ruptuur en luxatie peroneuspees 

Pijn aan de laterale zijde kan ook veroorzaakt worden door een longitudinale ruptuur van een van de peroneuspezen. Dit is vaak lastig aan te tonen met echografie of MRI-onderzoek. Een tenosynovitis van de peroneuspeesschede kan hiervoor een aanwijzing zijn. De peesschede is dan opgezwollen en pijnlijk bij rek en palpatie. 

Soms luxeren de peroneuspezen over de laterale malleolus uit de fibulaire groeve naar ventraal, zoals bij een schaatser met de linkerenkel in eversie-dorsaalflexie tijdens het rijden van de binnenbocht. (Sub)luxatie van de peroneuspezen ontstaat doorgaans traumatisch. De patiënt kan behalve pijn en zwelling, lateraal iets voelen verschieten of knappen, of een duidelijk zichtbare luxatie opwekken. Soms is een congenitaal ondiepe groeve aan de posterieure zijde van de fibula een predisponerende factor. Naast de diepte van de fibulaire groeve is het superieure retinaculum een belangrijke stabilisator van de peroneuspezen. Bij een peroneuspeesluxatie komt het superieure retinaculum subperiostaal los en kan een avulsiefractuur ontstaan van de posterolaterale distale fibula. Doorgaans reluxeren de pezen herhaaldelijk en heeft chirurgie de voorkeur. 

Syndesmoseruptuur 

Een (partiële) syndesmoseruptuur komt voor bij 2 tot 11 procent van de acute enkelletsels. De diagnose ‘geïsoleerde syndesmoseruptuur’ kan lastig te stellen zijn. Beperkte dorsaalflexie en een positieve squeezetest, fibulatranslatie en de externe exorotatietest kunnen hiervoor aanwijzingen zijn. Vaak is echter aanvullend onderzoek of een artroscopie nodig om een solitaire syndesmoseruptuur vast te stellen. Bij een volledige syndesmoseruptuur is chirurgie doorgaans aangewezen. 

Letsels aan de mediale zijde 

Pijn aan de mediale zijde na een enkeldistorsie kan meerdere oorzaken hebben. Er kan sprake zijn van een botcontusie (bone bruise). Daarbij is er sprake van vocht- of hematoomvorming in het bot zonder fractuur, een vochtophoping die alleen zichtbaar is op een MRI-scan. Soms gaat dit gepaard met schade aan het bovenliggende kraakbeen (zie osteochondraal letsel). Bij een eversietrauma kan een partiële ruptuur optreden van het diepe deel van het lig. deltoïdeum. Een typisch voorbeeld van een dergelijk trauma is de voetballer die een bal wil schieten en hierbij geblokt wordt door een tegenstander. De pijn is dan vooral posteromediaal gelokaliseerd. 

Pijn posteromediaal kan ook veroorzaakt worden door een avulsiefractuur van de talus of tibia. Hierbij ontstaat vaak een klein fragment, dat niet altijd op röntgenfoto’s zichtbaar is, maar wel op een CT-scan. Zo’n fragment kan leiden tot persisterende pijnklachten of een tenosynovitis van de pees van de m. flexor hallucis longus. Tot slot kan ook een ruptuur van de pees van de m. tibialis posterior pijn posteromediaal in de enkel geven. Deze ruptuur ontstaat meestal in een pre-existente degeneratieve pees of door een directe verwonding met bijvoorbeeld een scherp voorwerp. 

Fracturen 

Indien er bij röntgenonderzoek sprake blijkt te zijn van een distale fibulafractuur, wordt deze doorgaans ingedeeld volgens de classificatie van Weber.

De weberclassificatie bestaat uit type A, B en C. 

– Een A-fractuur bevindt zich distaal van de syndesmose. Aangezien de syndesmose hierbij intact blijft en de enkelvork dus congruent, is chirurgisch ingrijpen zelden geïndiceerd. Bij onvoldoende consolidatie (non-union) van de fractuur kan later het distale fragment –afhankelijk van de grootte – worden verwijderd of gefixeerd. 

– Bij een B-fractuur bevindt zich de fractuurlijn op syndesmoseniveau. Deze fractuur kan stabiel of instabiel zijn. Stabiele fracturen kunnen zowel conservatief door middel van gipsimmobilisatie als operatief behandeld worden. 

Bij een instabielel B-fractuur is er sprake van een laesie in de posterieure syndesmose, een fractuur van de posterieure (malleolus tertius) of mediale malleolus. Röntgenologisch kan er dan verplaatsing (verkorting en exorotatie) van het distale fibulafragment optreden waardoor de enkelvork incongruent wordt, met een verbreding van de ruimte tussen mediale talus en mediale malleolus tot gevolg. Dit leidt tot persisterende pijnklachten en een grotere kans op artrose. Bij een instabiele fractuur is operatieve repositie en interne fixatie geïndiceerd. 

– C-fracturen bevinden zich proximaal van het niveau van de syndesmose. Deze fracturen zijn altijd instabiel en gaan gepaard met een fractuur van de mediale malleolus of een ruptuur van het lig. deltoïdeum, waardoor chirurgische interventie noodzakelijk is. 

Enkelfracturen

Een maisonneuvefractuur is een proximale fibulafractuur die doorgaans ontstaat door een exorotatietrauma. Hierbij loopt de fractuurlijn door de membrana interossea en via de syndesmose naar mediaal, en wordt hierdoor een ruptuur van het lig. deltoïdeum of een fractuur van de mediale malleolus veroorzaakt.

De fractuur is instabiel en behoeft operatieve correctie.
Bij een hoogenergetisch trauma met axiale compressie kan een pylonfractuur optreden. Dit is een comminutieve fractuur van de distale tibia, doorlopend in de metafyse, met meerdere fractuurlijnen die intra-articu- lair doorlopen. Chirurgie is aangewezen, maar wordt soms uitgesteld om de zwelling te laten afnemen of omdat de wekedelensituatie en/of algehele conditie van de patiënt een vroege interventie niet toelaat bij deze vaak ernstig gewonde patiënten. Een talus fractuur kan eveneens optreden na axiale compressie, zoals bij verkeersongevallen of een val van hoogte. De precaire bloedvoorziening naar de talus 

kan hierbij worden gelaedeerd waardoor avasculaire necrose kan optreden. De zogenaamde snowboarder’s fracture is een fractuur aan de laterale zijde van de talus en ontstaat door eversie van een axiaal belaste enkel in dorsaalflexie. 

In het algemeen is een fractuur die intra-articulair doorloopt een indicatie voor een operatie. 

Corpus liberum 

Een corpus liberum in de enkel kan op verschillende manieren ontstaan, maar geeft in alle gevallen pijnklachten en soms slotklachten. Een los kraakbeen- fragment is niet zichtbaar op röntgenfoto’s, alleen bij een osteochondraal fragment kan het benige deel röntgenologisch wel zichtbaar zijn. Calcificaties in het anterieure of posterieure gewrichtskapsel en kleine avulsiefracturen zijn op röntgenfoto’s soms moeilijk te onderscheiden van corpora libera. Een corpus liberum kan ook ontstaan door het afbreken van een osteofyt. Kleine afgebroken osteofyten tussen talus en mediale of laterale malleolus kunnen een pijnlijke dorsaalflexie- beperking geven. De talus is aan de ventrale zijde namelijk breder dan aan de dorsale zijde. Hierdoor is in plantairflexie meer en in dorsaalflexie minder ruimte in de mediale en laterale goot van het bovenste sprong- gewricht. Vooral in dorsaalflexie kan dus inklemming optreden van een corpus liberum. 

Chronische enkelklachten 

Een patiënt met langdurige enkelklachten zal vooral last hebben van instabiliteit en pijn. In dit overzicht worden verschillende oorzaken van chronische pijnklachten rondom het enkelgewricht genoemd. 

Functionele instabiliteit 

Een patiënt kan daadwerkelijk recidiverende distorsies doormaken, giving way-klachten ervaren zonder daadwerkelijk te zwikken of subjectief pseudo-instabiliteits- klachten ervaren veroorzaakt door een corpus liberum. Stoornissen in coördinatie en proprioceptie spelen vaak een rol bij functionele instabiliteit. In enkele gevallen is (ook) sprake van een ruptuur en/of teno- synovitis van de peroneuspezen. Instabiliteit van het laterale bandcomplex als zodanig geeft geen chronische pijnklachten. Als er wel pijnklachten zijn naast instabiliteit, moet de onderzoeker verdacht zijn op additioneel letsel zoals corpora libera, wekedelenimpingement of kraakbeenletsel. 

Synovitis 

Synovitis van het bovenste spronggewricht uit zich in zwelling en bewegingsbeperking, soms pijn. Synovitis door een systemische ziekte zoals reumatoïde artritis of door een infectie dient altijd in de differentiaaldiagnose van chronische synovitis te worden opgenomen. Bij posttraumatische synovitis die langer aanhoudt dan zes tot acht weken, dient de onderzoeker bedacht te zijn op intra-articulaire pathologie. Synovitis kan impingement geven door anterieure of posterieure inklemming van een verdikte kapselplooi.

Impingement 

De voornaamste klacht bij het impingementsyndroom van de enkel is pijn. Deze pijn wordt veroorzaakt door inklemming van benige en/of weke delen. Osteofyten aan de anterieure zijde van de distale tibia en anteromediale talus, zonder tekenen van gewrichtsspleetversmalling, worden nogal eens door radiologen als een teken van beginnende artrose omschreven (figuur 10). Met name bij voetballers is anterieure osteofytvorming een zeer frequent voorkomende bevinding zonder aanwijzingen voor artrose. Deze osteofytvorming kan aanleiding geven tot anterieure impingementklachten en een beperkte dorsaalflexie, maar kan ook geheel symp- toomloos zijn. Wekedelenimpingement door synovitis of littekenweefsel kan ook anterieure pijnklachten en dorsaalflexiebeperking geven, bijvoorbeeld door anterolateraal littekenweefsel na een doorgemaakte laterale enkelbandruptuur.
Benig posterieur impingement wordt meestal veroorzaakt door het zogenaamde os trigonumsyndroom, soms door osteofytvorming aan de posterieure zijde van de distale tibia, calcificaties in het posterieure kap- sel of door corpora libera. Typisch voor een posterieur 

impingement is een positieve geforceerde hyperplantairflexietest. Hierbij voert de onderzoeker een maximale passieve plantairflexie uit. De test is positief als de patiënt herkenbare pijn ervaart posterieur in de enkel. Een os trigonum is een niet-geossificeerd deel van de posterieure talus. Dit komt bij ongeveer 25 pro- cent van de mensen voor en is meestal asymptomatisch. Bij de aanwezigheid van een os trigonum in combina- tie met een positieve hyperplantairflexietest is sprake van een os trigonumsyndroom. Dit wordt ook wel het notenkrakersfenomeen genoemd Gezien de nauwe anatomische relatie tussen een os trigonum en de pees van de m. flexor hallucis longus kan bij een posterieur impingementsyndroom tevens tenosynovitis van deze pees optreden. Hierbij geeft de patiënt pijn aan bij palpatie posterieur van de mediale malleolus tijdens het uitvoeren van een actieve dorsaal- en plantairflexie van de hallux. Soms zijn daarbij ook crepitaties of een nodus voelbaar. 

De termen osteochondraal letsel, osteochondritis dissecans en osteochondraal defect worden nogal eens door elkaar gebruikt voor hetzelfde type aandoening, ook in de internationale literatuur. Gemakshalve wordt in dit artikel de afkorting OCD aangehouden voor de genoemde termen. Bij OCD is sprake van een onderbreking van het kraakbeenoppervlak met beschadiging van het onderliggende subchondrale bot. De oorzaak in de enkel is meestal traumatisch, maar ook een (tijdelijke) doorbloedingsstoornis in de tienerjaren kan tot een OCD leiden. 

Posttraumatische OCD’s zijn meestal anterolateraal of posteromediaal in de talus gelokaliseerd. Het osteochondrale fragment kan in situ blijven, maar ook als een corpus liberum in het gewricht aanwezig zijn. Onder de kraakbeenbeschadiging kan op den duur een subchondrale cyste onstaan. De theorie hierachter is dat bij belasten synoviaal vocht door de kraakbeenlaesie in het bot wordt geperst en zo een cyste vormt. Drukverhoging door belasten geeft dan pijnklachten. Bij een OCD is er doorgaans geen lokale drukpijn, maar wordt de pijn diep in het enkelgewricht ervaren. Een positieve grinding-test kan wijzen op kraakbeenletsel of een corpus liberum. Bij deze test zit de patiënt op de rand van de onderzoekstafel met afhangende benen. De onderzoeker maakt ‘malende’ bewegingen door de talus roterend tegen de tibia aan te drukken, waarbij crepitaties kunnen worden opgewekt. Bij verdenking op een osteochondrale laesie is aanvullend onderzoek zinvol in de vorm van CT- of MRI-onderzoek, omdat deze laesies vaak niet op standaardröntgenfoto’s te detecteren zijn. 

Artrose 

Artrose van het bovenste spronggewricht is vaak (78%) posttraumatisch van aard. Andere oorzaken zijn primaire artrose en systemische ziekten zoals reumatoïde artritis. Symptomen van artrose van het bovenste spronggewricht zijn zwelling door synovitis, bewegingsbeperking, (ochtend)stijfheid en pijn. Osteofyten kunnen palpabel zijn.
In een vergevorderd stadium kunnen ook standsafwijkingen van het enkelgewricht optreden. Varusmalalignment komt voor na chronische late- rale bandinstabiliteit en valgusmalalignment bij een verbrede enkelvork na een niet-anatomische fractuurgenezing.
Artrose van het onderste spronggewricht kan zich manifesteren in het subtalaire, het talonaviculaire en het calcaneocuboïdale gewricht. Naast verschijnselen van stijfheid en zwelling ervaren patiënten vaak pijn bij lopen op onregelmatig terrein. Bij lichamelijk onderzoek is er stijfheid en bewegingsbeperking in de genoemde gewrichten ten opzichte van de contralate- rale zijde. 

Sinus tarsisyndroom 

Pijn en zwelling anterodistaal van de laterale malleolustip in de talocalcaneaire sulcus wordt het sinus tarsisyndroom genoemd. Over de oorzaak van het sinus tarsisyndroom bestaat nog veel onduidelijkheid. De pijn aan de laterale zijde van de achtervoet zou kunnen ontstaan door een partiële laesie van het lig. talocalcaneare interosseus of een avulsie van de processus anterior calcanei na een enkeldistorsie. Littekenvorming in het ter plaatse aanwezige vetweefsel is eveneens genoemd als oorzaak. Ook een valgusstand van de achtervoet en een (partiële fibreuze) talonaviculaire coalitie worden als oorzaak beschreven. Tot slot zou ook een subtalair osteochondraal defect of subtalaire artrose een sinus tarsisyndroom kunnen veroorzaken. 

Peesproblematiek 

Bij peesklachten aan de mediale zijde van de enkel is meestal de m. tibialis posterior betrokken, aan de late- rale zijde van de enkel de mm. peroneii.
Degeneratie van de pees van de m. tibialis posterior is de meest voorkomende oorzaak van een peesschedeontsteking mediaal. Pijn en zwelling dorsaal van de mediale malleolus en soms een (ogenschijnlijk) toegenomen valgusstand van de achtervoet kunnen hierop wijzen. Synovitis van het bovenste of het onderste spronggewricht kan soms een vergelijkbaar beeld geven. Onvermogen tot het uitvoeren van de single-heel rise-test en het too many toes-sign zijn verdere aanwijzingen voor disfunctie van de  tibialis posteriorpees. De pees van de m. flexor digitorum bevindt zich in dezelfde peesschede als de tibialis posteriorpees en kan ook betrokken worden in het ontstekingsproces. Onderscheid met pathologie van de flexor hallucis longuspees is te bepalen door de hallux actief te laten bewegen terwijl de onderzoeker dorsaal van de mediale malleolus palpeert. Bij tenosynovitis van de tibialis posteriorpees is dit niet pijnlijk. 

Lateraal kan zwelling en drukpijn dorsaal van de laterale malleolus wijzen op peroneuspeespathologie. De zwelling kan doorlopen naar de laterale zijde van
de calcaneus. Actieve eversie is vaak pijnlijk en kan zwakker zijn ten opzichte van de contralaterale zijde. Tenosynovitis van de peroneuspezen komt vaak voor in combinatie met insufficiëntie van het laterale bandapparaat. De pezen van de m. peroneus longus en de m. peroneus brevis bevinden zich in een gezamenlijke peeskoker waardoor onderscheid tussen letsels van één van beide pezen zeer lastig is. Rupturen kunnen voorkomen in beide pezen. Een partiële ruptuur op het niveau van de laterale malleolustip komt nogal eens voor, terwijl ook een longitudinale ruptuur in één of beide pezen mogelijk is. 

Winkelwagen  

Geen producten

0,00 € Verzendkosten
0,00 € Totaal

Afrekenen

Aanbiedingen

Alle aanbiedingen

FAQ

Hebt u vragen ? Kijk dan bij de FAQ.